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藥師舉例說，1名80歲有心臟病的阿嬤，拿了1個月的心臟病用藥和強心劑，1周之後回來醫院吵著「給的藥不夠」，因為她的強心劑只剩7天份。
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中國時報【呂素麗╱高雄報導】
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醫師發現阿嬤把一天吃3次的心臟病用藥和1天只吃1次的強心劑弄錯了，1天吃了3次強心劑，結果造成毛地黃初期中毒症狀，幸好發現的早，送急診無大礙。
原本一種藥裝一個藥袋，但許多老人家拿的藥品好幾種，回到家，吃藥時拿出不同藥，全都混在一起，裝錯藥時常發生；有些醫院更貼心，在藥袋外觀印有藥品的照片，病患可以很清楚「這個藥袋裝的是什麼藥」。
此外，藥袋上的QR Code也發揮很大功能，年輕的外籍看護常常人手一機，她們只要掃描QR Code，掃進去就可以經由英、越、泰及印尼語文，知道藥物的使用方法、適應症或副作用，外籍看護對用藥愈瞭解，對被照顧的老人家健康更有保障。
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